大數據賦能,開啟醫保支付新局面

                                                              利用大數據技術,賦能醫保、醫院、第三方應用等健康醫療行政主管和服務機構,提升健康醫療服務供給質量與健康醫療行業治理能力,構建醫療服務新業態,不斷增強百姓對于健康醫療服務的獲得感和滿意度,助力“健康中國”建設。

                                                              以自然語言處理、計算機視角、機器學習、深度學習等人工智能前沿技術為支撐,研發了醫學影像識別、臨床輔助決策、個性化治療方案決策、 智能問診等健康醫療人工智能產品。產品的應用將有效規范診療行為;提高審核效率,提高醫保和醫護人員的工作效率和管理水平;規范基金使用, 避免不必要的醫??圪M;精確定位問題源頭,精細化管理,降低醫療機構管理風險,提供實時監控、預警,促使醫院向事前策略制定、 事中指標控制、事后策略調整轉變。助力精準醫療、循證醫學等現代醫學理論的落地和應用,促進優質醫療資源普惠共享。

                                                              總體架構

                                                              主要功能

                                                              門診大病審核

                                                              DRGs費用管理

                                                              終端信息建設

                                                              醫保管理中心

                                                              醫保信息傳輸

                                                              診療行為規范管理

                                                              醫療成本及績效考核

                                                              數據統計及決策分析

                                                              醫保實時(異地)結算與監督

                                                              方案優勢

                                                              最大限度匯聚數據資源,滿足已有的、乃至可預見的未來的醫療保障服務。

                                                              基于醫療保障的各類趨勢分析促進醫保政策出臺和調整,釋放數據紅利。

                                                              獨立的數據采集系統,不影響醫療機構現有系統的流程,實施快、兼容性強;采集系統屏蔽了醫療機構IT系統的復雜性,給醫保管理機構提供統一的規范的數據。

                                                              采集系統獲取第一手醫療收據,可快速響應決策,及時發現騙保并實施控制;可綜合數據采集、網絡交換、網絡安全、防病毒、本地存儲等多種功能。

                                                              構建個人畫像,實現“匹配式”業務辦理,推進精準推送醫療保障公共服務。

                                                              醫保管理部門統一實施數據采集,保證數據的準確性避免數據欺詐;醫保政策調控時保證系統可以快速統一響應變化。

                                                              采集機采用專業的醫保接口系統,避免通用HIS接口程序的數據丟失問題。

                                                              實現與醫保監管平臺以及其他業務平臺的數據共享。

                                                              主要特色

                                                              醫保數據中臺

                                                              建設數據采集匯聚、共享融合、組織處理、建模分析、影像智能分析、語義分析、管理治理和服務應用于一體的醫保綜合性數據能力平臺,完成海量數據的存儲、計算、分析、服務提供和價值變現等過程,提供檢驗結果確診、病重用藥建議、DRG決策、知識庫等應用服務,構成醫保核心數據能力,形成醫保數據體系。

                                                              醫保業務監管

                                                              面支撐新時代下醫保業務監管要求,跳出依靠規則審核的單一監管邏輯,建立多元化、全方位、立體式的能夠全面支撐醫?;鸨O管要求的醫保智能監管體系,構建醫?;疬\行監管、業務運行監測、內部風控管理立體監管體系,轉向全面應用智能化技術的、覆蓋醫?;鸶鳝h節的、執法打擊力量強大的、社會資源協同參與的新型醫保監管體系。

                                                              醫保宏觀決策分析

                                                              依托醫保數據中臺,提高醫療保障業務關聯篩查能力、預測預警能力、政策模擬能力、深度偵測能力,對特定的場景進行數據分析和科學建模,感知醫療保障各項政策執行情況、業務運行情況和變化情況、業務關聯變化情況等,為領導決策提供科學、準確、及時的依據。

                                                              醫保信用體系

                                                              建設信用評價體系,促進兩定機構、醫保醫師、參保人群、供應商等醫保參與方的行為規范,利用大數據建立個人醫保畫像,實現從出生、少兒、大學生、職工、失業、退休等不同年齡階段的個人醫保檔案,構建括基本信息、綁定信息、參保檔案、個人賬戶、誠信檔案、商保檔案、就醫檔案、健康檔案等精準智慧醫保服務。

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